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    可疑不良事件/反應信息反饋

    A-患者資料

    B- 不良事件/反應情況

    年 / 月 / 日

    年 / 月 / 日

    (時間)

    (至少包括器械使用時間、使用目的、使用依據、使用情況、出現的不良事件情況、對受害者影響、采取的治療措施、器械聯合使用情況)

    C-涉及產品情況


    年 / 月 / 日

    年 / 月 / 日

    年 / 月 / 日

    年 / 月 / 日

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